Met dit formulier kan je een afschrift van je eigen patiëntendossier aanvragen. Je contactgegevens Naam * Voornaam * Geboortedatum * Telefoonnummer * E-mailadres E-mailadres * E-mailadres bevestigen * Behandelend arts en/of medische dienst Datum / periode Bevat het dossier psychiatrische gegevens? * Ja Nee Gewenste vorm Op CD Op papier Digitaal Geen voorkeur Extra opmerkingen Bevat je dossier gegevens van ZAS Medisch Centrum Kaai 142 die je graag mee ontvangt? Ja Nee Indienen Laatst bijgewerkt op 18/06/2024
