Informatie over de patiënt Voornaam en naam * E-mailadres * Telefoon * Geboortedatum * Informatie over de aanvrager De patiënt is de aanvrager Voornaam en naam E-mailadres Telefoon De aanvrager is Wettelijk vertegenwoordiger van een wilsonbekwame patiënt Benoemde vertegenwoordiger van een wilsonbekwame patiënt Upload hieronder het bewijs hiervan. Informele vertegenwoordiger van een wilsonbekwame patiënt Schriftelijk aangewezen vertrouwenspersoon van een wilsonbekwame patiënt Het bewijs en de identiteit is terug te vinden in het patiëntendossier. Beroepsbeoefenaar Je bent aangewezen door de nabestaande van de patiënt (met enkel onrechtstreeks inzagerecht) en je hebt een motivering die beperkt is tot het voorwerp van de vraag. Een nabestaande is: de echtgenoot of echtgenote, de wettelijk samenwonende partner, de partner en de bloedverwanten tot en met de tweede graad. Voeg het bewijs toe van de benoemde vertegenwoordiger Uploaden Slechts één bestand.16 MB limiet.Toegestane types: jpg, png, pdf. De vertrouwenspersoon heeft volgende relatie met de patiënt Gehuwd Feitelijk of wettelijk samenwonend Meerderjarig kind Ouder of voogd Motivering Informatief bericht ×Let op: als er ook een patiëntendossier bestaat bij ZNA, zal dit dossier ook mee worden afgeleverd. Indienen
