Met dit formulier kan je een afschrift van een patiëntendossier van een derde aanvragen. Contactgegevens aanvrager Naam * Voornaam * Geboortedatum * Telefoonnummer * Het telefoonnummer waarop we je het gemakkelijkst kunnen bereiken E-mailadres E-mailadres * E-mailadres bevestiging * Aanvraag Aanvrager vertrouwenspersoon vertegenwoordiger verwant van overledene ouder of voogd van minderjarige andere Verwant van overledene Kind Ouder, grootouder of kleinkind Broer of zus Echtgenoot Wettelijk samenwonende partner Behandelend arts en/of medische dienst * Datum / periode Bevat het dossier psychiatrische gegevens? * Yes No Gewenste vorm Digitaal via een beveiligde link (via e-mail) Digitaal via USB-stick (persoonlijk af te halen in ZAS Cadix) Extra opmerkingen Upload je identiteitskaart (voor- en achterkant) * Upload One file only.20 MB limit.Allowed types: gif, jpg, jpeg, png. Contactgegevens patiënt Naam * Voornaam * Geboortedatum * Bevat je dossier gegevens van ZAS Medisch Centrum Kaai 142 die je graag mee ontvangt? Yes No Upload de identiteitskaart van de persoon van wie je het dossier vraagt (voor- en achterkant) * Upload Maak als je dat wenst, hier een veilige kopie van je identiteitskaart.One file only.20 MB limit.Allowed types: gif, jpg, jpeg, png. Submit Last updated 23/12/2024
