Met dit formulier kan je een afschrift van je eigen patiëntendossier aanvragen. Je contactgegevens Naam * Voornaam * Geboortedatum * Telefoonnummer * E-mailadres E-mailadres * E-mailadres bevestigen * Behandelend arts en/of medische dienst Datum / periode Bevat het dossier psychiatrische gegevens? * Yes No Gewenste vorm Digitaal via een beveiligde link (via e-mail) Digitaal via USB-stick (persoonlijk af te halen in ZAS Cadix) Extra opmerkingen Bevat je dossier gegevens van ZAS Medisch Centrum Kaai 142 die je graag mee ontvangt? Yes No Upload je identiteitskaart (voor- en achterkant) * Maak als je dat wenst, hier een veilige kopie van je identiteitskaart. Upload One file only.20 MB limit.Allowed types: txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods. Submit Last updated 18/06/2024
