Huidige Over de aanmelding Over de patiënt Over de begeleiding Voltooid 1 van 4 Informatie over de aanmelder De aanmelding gebeurt door * De huisarts Een familielid De mantelzorger Het woonzorgcentrum Mezelf (als patiënt) Opgelet Op de volgende pagina wordt het rijksregisternummer gevraagd van de patiënt. Als die geen rijksregisternummer heeft of als dat niet bekend is, kan je dit formulier niet invullen. Bel dan naar één van de geriatrie-afdelingen. Bel naar een geriatrisch dagziekenhuis Het rijksregisternummer is bekend. Is er contact geweest met de huisarts? Ja Nee Waarschuwingsbericht Een gesprek met de huisarts is noodzakelijk. Enkel zo kan je dit formulier volledig invullen, en de nodige verwijzende informatie van de huisarts meesturen (vb. met een verwijsbrief). Voornaam * Achternaam RIZIV-nummer E-mailadres E-mailadres Bevestig je e-mailadres Telefoonnummer * Wat is de reden van de aanmelding? Dit is een dringende aanmelding Reden van aanmelding Vul hier de reden van aanmelding in. Je kan in de plaats hiervan ook een verwijsbrief uploaden. Voeg de verwijsbrief toe Uploaden Slechts één bestand.16 MB limiet.Toegestane types: pdf, doc, docx, odt.. Huidige klachten * Duid aan wat van toepassing is * Evaluatie van een klacht, aandoening of gesteldheid Een behandeling Revalidatie Een specifieke vraag Evaluatie van een klacht of aandoening Algemene gezondheidspreventie Dementie Fysieke kwetsbaarheid (frailty) Vb. botontkalking (osteoporose), spraak- en taalproblemen (afasie en dysartrie), urineverlies (incontinentie) Mentale kwetsbaarheid Geheugen- en gemoedsproblemen Sociale kwetsbaarheid Vb. opvolging thuissituatie, ondersteuning voor financiën en administratie Psychiatrische kwetsbaarheid Verwardheid en gedragsproblemen Polyfarmacie Spiermassaverlies (sarcopenie) Vermagering en slikproblemen Plaatsingsdossiers en D-bilan Valpreventie Voedingsondersteuning Vroegtijdige zorgplanning en euthanasiedossier Opvolging van een chronische aandoening Een behandeling Bloedtransfusie Infuustherapie Wondzorg Revalidatie Slikken Psycho-educatie Incontinentie Valrevalidatie Omschrijf je vraag Volgende > Reset
