Met dit formulier kan je een afschrift van je eigen patiëntendossier aanvragen. Je contactgegevens Naam * Voornaam * Geboortedatum * Telefoonnummer * E-mailadres E-mailadres * E-mailadres bevestigen * Behandelend arts en/of medische dienst Datum / periode Bevat je dossier gegevens van ZAS Medisch Centrum Kaai 142 die je graag mee ontvangt? * Ja Nee Bevat het dossier psychiatrische gegevens? * Ja Nee Gewenste vorm Digitaal via een beveiligde link (via e-mail) Digitaal via USB-stick (persoonlijk af te halen in ZAS Cadix) Extra opmerkingen Upload je identiteitskaart (voor- en achterkant) * Maak als je dat wenst, hier een veilige kopie van je identiteitskaart. Uploaden Slechts één bestand.20 MB limiet.Toegestane types: txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods. Indienen Laatst bijgewerkt op 18/02/2025
