Huidige Over de aanvrager Over de patiënt Voltooid Met dit formulier kan je inzage in een patiëntendossier van een overleden patiënt aanvragen. Om dit formulier te kunnen invullen, vragen we om een paar documenten toe te voegen aan je aanvraag:Bewijs van verwantschap tot de overledene. Bijvoorbeeld een geboorteakte, bewijs van gezinssamenstelling, huwelijk of wettelijk samenwonen. Dit kan je opvragen bij de gemeente.Het volmacht van de zorgverlener (download hier) aan wie je toestemming hebt gegeven om het dossier in te kijken. Laat dit vooraf invullen. Je kan hier bijvoorbeeld jouw huisarts over aanspreken. Beide documenten heb je digitaal (als foto of pdf) nodig. Wie is de aanvrager? * vertrouwenspersoon vertegenwoordiger verwant van overledene ouder of voogd van minderjarige andere Relatie tot de overledene Kind Ouder, grootouder of kleinkind Broer of zus Echtgenoot Wettelijk samenwonende partner Voeg een bewijs van verwantschap toe Uploaden Slechts één bestand.20 MB limiet.Toegestane types: jpg, jpeg, png, bmp, tif, pdf, rar, tar, zip. Voornaam * Naam * Geboortedatum * Telefoonnummer * E-mailadres * Enkel zorgverleners hebben toegang tot het dossier. Je kan de zorgverlener van jouw keuze een volmacht geven. Download dat hier Voeg het volmacht van de zorgverlener * Uploaden Slechts één bestand.20 MB limiet.Toegestane types: jpg, jpeg, png, bmp, tif, pdf, rar, tar, zip. Volgende >
