Huidige Over de aanmelding Over de patiënt Over de begeleiding Voltooid 1 van 4 Waarschuwingsbericht Opgelet: dit formulier kan alleen door de huisarts of arts van het woonzorgcentrum worden ingevuld. Opgelet Op de volgende pagina wordt het rijksregisternummer gevraagd van de patiënt. Als die geen rijksregisternummer heeft of als dat niet bekend is, kan je dit formulier niet invullen. Bel dan naar één van de geriatrie-afdelingen. Bel naar een geriatrisch dagziekenhuis Het rijksregisternummer is bekend. Informatie over de aanmelder Voornaam * Achternaam * RIZIV-nummer E-mailadres E-mailadres Bevestig je e-mailadres Telefoonnummer * Wat is de reden van de aanmelding? Dit is een dringende aanmelding Reden van aanmelding Vul hier de reden van aanmelding in. Je kan in de plaats hiervan ook een verwijsbrief uploaden. Voeg de verwijsbrief toe Uploaden Slechts één bestand.16 MB limiet.Toegestane types: pdf, doc, docx, odt.. Wat is de verwachting van de aanmelding? * Wilsbekwaamheid testament Wilsbekwaamheid levenseinde algemeen Wilsbekwaamheid euthanasie met optreden van een geriater als tweede arts in de procedure Wilsbekwaamheid medische behandeling Bij weigering van een behandeling Iets anders... Iets anders... Opmerking Is er een lopende euthanasievraag? * Ja - psychisch lijden Ja - lichamelijk lijden Nee Is de procedure al in werking gesteld? Opmerking Zijn er twijfels over de cognitieve functies van de patiënt? * Ja Nee Opmerking Is er sprake van een gekende depressie bij de patiënt? * Ja Nee Opmerking Volgende > Reset
