Afschrift van een dossier van iemand anders

Met dit formulier kan je een afschrift van een patiëntendossier van iemand anders aanvragen.

Om dit formulier te kunnen invullen, vragen we om een paar documenten toe te voegen aan je aanvraag:

Het volmacht van diegene (download hier) aan wie je toestemming hebt gegeven om het dossier te ontvangen. Laat dit vooraf invullen.
Een kopie van je eigen identiteitskaart.
Een kopie van de identiteitskaart van wie je het dossier opvraagt.

Alle documenten heb je digitaal (als foto of pdf) nodig.

Wie is de aanvrager?

vertrouwenspersoon

vertegenwoordiger

ouder of voogd van minderjarige

andere

Voornaam *

Naam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Het telefoonnummer waarop we je het gemakkelijkst kunnen bereiken

E-mailadres *

E-mailadres bevestiging *

Upload je identiteitskaart *

Slechts één bestand.
20 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx.

Voor- en achterkant zitten in aparte bestanden

Upload je identiteitskaart (achterkant)

Slechts één bestand.
20 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx.