Met dit formulier kan je een afschrift van een patiëntendossier van een derde aanvragen. Contactgegevens aanvrager Naam * Voornaam * Geboortedatum * Telefoonnummer * Het telefoonnummer waarop we je het gemakkelijkst kunnen bereiken E-mailadres E-mailadres * E-mailadres bevestiging * Aanvraag Aanvrager vertrouwenspersoon vertegenwoordiger verwant van overledene ouder of voogd van minderjarige andere Verwant van overledene Kind Ouder, grootouder of kleinkind Broer of zus Echtgenoot Wettelijk samenwonende partner Behandelend arts en/of medische dienst * Datum / periode Bevat het dossier psychiatrische gegevens? * Ja Nee Gewenste vorm Digitaal via een beveiligde link (via e-mail) Digitaal via USB-stick (persoonlijk af te halen in ZAS Cadix) Extra opmerkingen Upload je identiteitskaart (voorkant) * Uploaden Slechts één bestand.20 MB limiet.Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png. Upload je identiteitskaart (achterkant) * Uploaden Slechts één bestand.20 MB limiet.Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png. Contactgegevens patiënt Naam * Voornaam * Geboortedatum * Bevat je dossier gegevens van ZAS Medisch Centrum Kaai 142 die je graag mee ontvangt? Ja Nee Upload de identiteitskaart van de persoon van wie je het dossier vraagt (voor- en achterkant) * Uploaden Maak als je dat wenst, hier een veilige kopie van je identiteitskaart.Slechts één bestand.20 MB limiet.Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png. Indienen
